童流感诊治最新共识，专家全面解读

流感高发季节已经到来，孩子们接种疫苗吗？
流感是人类面临的主要公共健康问题之一，儿童是流感的高危人群和严重病例的高危人群。
近日，中华医学会呼吸病学年会第22届全国呼吸病学学术会议在福建厦门召开。会上，首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科徐保平教授解读了《儿童流感诊疗专家共识（2020）》（以下简称新共识，图1）。新共识是在2015年版共识的基础上修订更新的。让我们一起学习吧！
图1两版共识封面

在冬春季节，孩子要注意流感
流感病毒属于正粘病毒科，包膜病毒，分为A(A)B（乙）C（丙）D(丁)4型，前三型都能感染人类。其靶细胞主要是呼吸道粘膜上皮细胞。
在温带地区，流感的季节性发病率每年都很高。在热带地区，特别是在亚洲，流感的季节性发病率高度多样化。随着纬度的增加，A型流感的年度周期性增加，空间模式多样化；B型流感在中国大多数地区的冬季发病率都很高。一般来说，我国B型流感的流行强度低于A型流感。
婴幼儿、老年人和慢性病患者是流感的高危人群，患流感后患严重疾病和死亡的风险较高。流感引起的儿童死亡在患有基础疾病的儿童中更为常见。儿童流感负担较大。每年流感季节，儿童流感发病率为20%~39%，高流行季节年感染率甚至可达50%左右。
收集2017年11月至2018年4月北京儿童医院重症医学科确诊的流感危重病死亡病例，分析发现5岁以下儿童是重症流感的高危人群。＜2岁者更容易出现严重井发症；主要死因急性呼吸窘迫综合征；（ARDS）流感流行性脑病（IAE）。
研究证实，严重流感病例的诊断和抗病毒治疗的延迟可能是导致死亡的相关因素，有流感表现的儿童应尽快改善相关的检查和治疗。
流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源，主要通过其呼吸道分泌物的飞沫传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等粘膜直接或间接接触传播。常见潜伏期为1~4天（平均2天），从潜伏期末到急性期。一般感染者可在临床症状出现前24~48小时排出病毒，感染后0.5~1d显著增加，发病后24小时内达到高峰。成人和老年儿童一般继续排毒3~8d（平均5d），幼儿排毒时间较长。在婴儿病例中，长期排毒很常见（1~3w）。

儿童在流感的流行和传播中起着重要的作用。在流感季节，儿童的感染率和发病率通常是最高的。他们经常把流感病毒传递给家庭成员，或者作为传染源带到学校和社区。
儿童流感的临床表现
一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻度流感，多突然发作，主要症状为发热，体温可达39~40°C，可能有寒战、寒战、头痛、全身肌肉疼痛、极度疲劳、食欲不振等全身症状，常有咳嗽、咽痛、流鼻涕或鼻塞。少数恶心、呕吐、腹泻，儿童消化道症状多于成人，常见于乙型流感。
婴儿流感的临床症状往往不典型。新生儿流感很少见，但如流感易合并肺炎，常出现脓毒症，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。大多数无并发症的流感儿童的症状在3~7天内得到缓解，但咳嗽和身体恢复通常需要1~2w。
重症儿童病情发展迅速，肺炎多发生在5~7d，体温常持续在39岁°C以上，呼吸困难，伴有顽固性低氧血症，可迅速发展为ARDS、IAE、脓毒症、脓毒性休克、心力衰竭、心脏骤停、肾功能衰竭，甚至多器官功能障碍。死亡的主要原因是呼吸系统并发症和IAE。
儿童流感并发症主要包括肺炎、肝功能损伤、肾损伤、中枢神经系统损伤、心肌损伤和肌肉损伤。严重肺炎、ARDS和脑炎/脑病（如IAE/急性坏死性脑病ANE）是导致死亡的主要因素。
影像学表现为多灶性脑损伤，包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干覆盖上部和小脑髓质。死亡率高达30%~75%，20%的幸存者有严重的神经后遗症，不到10%的患者可以完全康复。类似疾病(成染性、代谢性、中高性、自身免疫性疾病)必须排除。
目前，早期诊断和治疗降低了儿童流感的死亡率，提高了预后。
诊断与鉴别诊断
常见的儿童流感检查包括病原体检查和血常规实验室检查。一般白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数和比例增加。C-反应蛋白（CRP）白细胞和中性粒细胞的总数可以正常或轻微地增加。
其诊断方法包括抗原检测、核酸检测和细胞培养。
儿童流感的诊断主要基于流感样症状：
发热，体温≥38℃；
伴有咳嗽和（或）咽痛。
在流感流行季节，可以诊断出上述流感的临床表现，有流行病学证据，排除其他引起流感样症状的疾病。
具有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原体检测结果阳性，也可诊断：
核酸检测呈阳性；
阳性流感抗原检测；
流感病毒分离培养阳性；
急性期和恢复期流感病毒特异性免疫球蛋白G（IgG）抗体水平上升4倍或4倍以上。
以下情况之一为重症病例：
呼吸困难和/或呼吸频率增快：5岁以上儿童＞30次/min，1~5岁＞40次/min，2~12月龄＞50次/min，新生儿~2个月龄＞60次/min；
神志变化：反应迟钝、嗜睡、易怒、惊厥等；
严重呕吐、腹泻、脱水；
少尿或肾衰；
合并肺炎；
原有基础疾病明显加重；
其他需要住院治疗的临床情况。
以下情况之一为危重病例：
呼吸衰竭；
ANE；
脓毒性休克；
多器官功能不全；
还有其他严重的临床情况需要监护治疗。
流感需要与普通感冒鉴别诊断，见表1：
表1鉴别诊断
此外，还需要与新冠病毒感染相鉴别，新冠病毒感染具有以下特点：
发热、乏力、干咳；
可伴有呕吐、腹泻等消化道症状；
可表现为上呼吸道感染、轻度肺炎、重度肺炎等；
婴儿和新生儿感染后症状不典型；
可以识别流行病学史和病原学检查。
儿童流感“防”大于“治”
“”
儿童流感治疗的最大原则是“早期”一词。临床上，流感儿童的治疗方案是通过评估儿童的一般情况、疾病的严重程度、症状的开始时间和当地的流感流行情况来确定的。抗流感病毒药物治疗应在发病后48小时内尽快开始，早期治疗可提供更好的临床反应。但48小时后的治疗也有好处。合理使用症状治疗药物，避免盲目或不当使用抗生素。
目前，儿童流感的主要治疗药物是神经氨酸酶抑制剂（NAI），包括奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦。

奥司他韦：全年龄儿童的治疗和3月以上儿童的预防。治疗足月儿童和早产儿的好处大于风险。最佳时间是流感症状出现在48小时内，96小时后也有效，儿童使用奥司他韦是安全的。
扎那米韦：它是干粉，而不是气溶胶，因此不应使用雾化器、呼吸机或其他用于雾化治疗的设备。扎那米韦不建议患有哮喘或慢性阻塞性肺疾病等慢性呼吸系统疾病，因为它会增加支气管痉挛的风险。
帕拉米韦:2017年9月被批准用于治疗2岁及以上儿童急性单纯性流感。通常，儿童可以使用帕拉米韦10毫克/kg，一天一次，30min以上单次静脉滴注，也可根据病情，连日重复给药，不超过5天，单次给药量上限为600mg。
口服奥司他韦仍然是治疗流感的首选抗病毒药物。对于没有慢性呼吸道疾病的患者来说，吸入扎那米韦是一个可以接受的替代品。不能接受口服或肠内奥司他韦治疗或不能吸入扎那米韦的儿童可以选择帕拉米韦。
需要注意的是，NAI剂量不应随意增加。一项关于印尼、新加坡、泰国和越南1岁以上严重流感患者的研究表明，NAI