儿童乙肝的预防和治疗，看这一篇就够了
儿童乙肝治疗应早期进行
从1967年发现乙型肝炎（以下简称乙型肝炎）病毒，1969年开发乙型肝炎疫苗，到乙型肝炎治疗药物不断出现，乙型肝炎的防治取得了显著成效。目前，乙型肝炎的预防已经取得了积极的效果。儿童乙型肝炎的预防和治疗还需要注意哪些关键内容？
复旦大学附属儿科医院王建健教授在中华医学会第26届全国儿科学术会议上，围绕儿童乙型肝炎的预防和治疗，为您带来了精彩的报告。
一
母婴传播已成为我国乙肝传播的主要原因
乙肝的传播途径呈现出新的特点。通过输血前筛查和疫苗使用，乙肝的水平传播几乎完全被阻断。慢性乙型肝炎病毒现有（hepatitisBvirus,HBV）几乎所有感染儿童都是由母婴传播引起的。母婴传播已成为我国乙肝传播的主要原因。
那么如何诊断HBV母婴传播呢？
首先要注意诊断时机。7-12个月血乙肝表面抗原抗原（HBsAg）和(或)HBVDNA阳性，可诊断母婴传播，注意不要一出生就诊断。
这是因为新生儿出生后24小时内静脉血或脐带血HBSAg和（或）HBVDNA阳性率明显高于6个月、7个月或12个月，HBSAg和（或）HBVDNA阳性不能表明母婴传播，可能是母血污染引起的假阳性，或胎盘剥离引起新生儿短期病毒血症[1]。同时，在7-12个月的测试中，婴儿已经完成了乙肝疫苗接种，并可以检测到乙肝疫苗的效果。
其次，注意E抗原、E抗体和核心抗体不能作为母婴传播的诊断依据。应检测HBSAg和HBVDNA。母亲体内的E抗原、E抗体和核心抗体可以通过胎盘传递给新生儿。E抗原在婴儿4个月大时消失，E抗体在1岁以内消失，核心抗体在2岁以内消失。因此，E抗原、E抗体和核心抗体不能作为母婴传播的指标。
二
阻断乙肝母婴传播
母婴传播是乙肝传播的主要途径，阻断母婴传播非常重要。如果不采取预防措施，90%的E抗原阳性母亲会发生母婴传播；30%-50%的E抗原阴性母亲会发生母婴传播。随着乙肝疫苗的普遍接种，95%以上的母婴传播被阻断。
中国目前的母婴传播阻断策略是，HBsAg阳性母亲的新生儿应在出生后出生：
（1）乙型肝炎疫苗和100IU乙型肝炎免疫球蛋白的联合免疫应在12小时内尽快完成；
（2）在1、6个月龄分别接种第二、第三针乙型肝炎疫苗[1]。
除上述两项出生后措施外，阻断乙肝母婴传播的另一项措施是在婴儿出生前服用抗病毒药物，减少HBV的负荷，从而降低母婴传播的风险。
世界卫生组织建议患有乙型肝炎的母亲从怀孕28周开始至少服用替诺福韦300毫克，直到出生[2]。
《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南》(2019版)推荐[1]，最大限度地阻断母婴传播:
（1）HBVDNA>2×妊娠期口服抗病毒药物阻断105IU/ml；
（2）当2×104IU/mL≤HBVDNA≤2×105IU/m时，母婴传播仍存在一定风险。特别是有HBV家族史和一胎感染史的患者，可以在权衡利弊后，与患者充分沟通，决定是否口服抗病毒药物；
（3）对于严重肝纤维化、肝硬化的孕妇，无论谷丙转氨酶如何，（alanineaminotransferase,ALT）应进行抗病毒治疗。
怀孕期间抗病毒治疗的时间也非常重要。根据《关于感染乙型肝炎病毒的育龄妇女临床管理的共识》，抗病毒药物从怀孕24~28周开始阻止母婴传播[3]。与28周及以后的干预相比，前者的传播风险显著降低，孕妇和婴儿不良事件的发生率没有增加。
另一个问题是HBsAg阳性妈妈能否哺乳？
答案是母乳喂养，但有一个前提。2019年，《慢性乙型肝炎防治指南》指出[4]新生儿在出生12小时内接受HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBSAG阳性母亲的母乳喂养。
三
儿童乙肝的治疗对象和药物
儿童乙型肝炎治疗对象与成人乙型肝炎治疗对象不同。成人乙型肝炎患者的治疗对象是根据患者的免疫阶段来确定的。但免疫阶段的概念并不适合儿童。
对于儿童乙肝患者，建议采用慢性HBV感染的表型特征[5]进行分类，确定治疗对象：
▎免疫活动状态：乙型肝炎E抗原（HBeAg）+/-，转氨酶升高，HBVDNA＞104IU/log/ml。
▎免疫耐受状态：免疫耐受状态：HBeAg+，转氨酶正常，HBVDNA＞104IU/log/ml。
▎非活动携带者：HBeAg+/-，转氨酶正常，HBVDNA≤104IU/log/ml。
▎未定型：非上述三种状态。
对儿童乙肝患者，免疫活动状态应接受治疗。
目前，批准的儿童乙型肝炎治疗药物包括干扰素、拉米夫定、恩地卡韦、阿德福韦和替诺福韦。需要注意的是，每种药物的治疗年龄不同，应注意区分，详见表1。
表1批准的儿童乙肝治疗药物
此外，需要注意的是，儿童乙肝治疗应早期进行。对于免疫活跃的慢性HBV感染儿童，乙肝治疗越早，效果越好。以往的研究表明，随着年龄的增长，去除表面抗原的比例越低。慢性乙肝不能归类为免疫耐受，慢性乙肝患者比以前认为更需要抗病毒治疗。对于免疫耐受的慢性HBV感染儿童的治疗，仍需积累更多的临床证据。
总结
关于儿童乙型肝炎的防治，请记住，接种乙型肝炎疫苗是预防乙型肝炎的最重要措施。目前，乙型肝炎的传播途径主要是母婴传播。为了诊断乙型肝炎的母婴传播，我们需要在适当的时间选择正确的检测指标来确认。阻断乙型肝炎母婴的传播，包括孕妇接受抗病毒治疗和分娩后新生儿的阻断措施。免疫活跃的慢性HBV感染儿童，治疗效果越早越好。